Trastornos del Comportamiento en el Aula y su Tratamiento

   Los pasados días 1 y 2 de Julio, el Colegio Oficial de Psicólogos celebró las IX jornadas de actualización profesional sobre los Trastornos del Comportamiento en el Aula y su Tratamiento, organizadas por el Instituto de Orientación Psicológica EOS y en colaboración con el Colegio Oficial de Psicólogos.

En las charlas se trataron diversos temas (los problemas de conducta en el contexto escolar, la hiperactividad como posible causante de problemas del comportamiento, la evaluación psicológica de los trastornos de conducta, la convivencia escolar y los problemas de conducta en el aula, otros trastornos de conducta en el contexto escolar y la intervención psicológica en los trastornos de conducta en el aula), contando con ponentes como Manuel Soriano Ferrer, Rafaela de Marco y Ana Miranda (de la Universidad de Valencia), así como Isabel Calonge y Belén Martínez Fernández (de la Universidad Complutense de Madrid) o María Jesús Maldonado (del Hospital Gregorio Marañón).

Las charlas me han hecho reflexionar sobre algunas cuestiones relevantes que personalmente considero que es preciso tener en cuenta:

  • Los profesionales de cualquier disciplina, especialmente en el campo de la salud mental, no podemos caer en tautologías del tipo “tiene un trastorno del estado de ánimo por el síntoma X (ej.: llanto)” y “llora porque tiene un trastorno del estado de ánimo”. A estas explicaciones circulares se llega cuando se hace un abuso de las etiquetas diagnósticas que, lejos de ser explicativas, no son más que descripciones verbales de comportamientos (disruptivos o perturbadores) que son los que tenemos que explicar. Sólo hay que fijarse que los sistemas de clasificación del DSM o de la CIE utilizan etiquetas y criterios distintos (incluso cuadros diagnósticos de uno directamente no existen en el otro). También es cierto que cuantos más criterios se establezcan para un criterio diagnóstico concreto, más fácil será cometer el error, más raro será encontrar un caso que cumpla con todos, etc. Y, de hecho, muchos cuadros diagnósticos comparten muchos criterios y llevan a confusión. ¿Por qué sucede esto? ¿No será que “el nombre que le pongamos” sea lo menos relevante? Lógicamente tenemos que entendernos entre profesionales y es igualmente cierto que para publicar en la comunidad científica es necesario hacer referencia a estos criterios, pero no nos olvidemos que no explican, que da igual el nombre con que describamos un conjunto de comportamientos (lo importante son los comportamientos en sí, cómo se originan y mantienen, y cómo abordarlos) y, por supuesto, que desencadenan efectos de pasividad en el niño y en la familia, incluso de profecía autocumplida y de estigmatización. Nuestra labor, como buenos profesionales, es precisamente buscar esas explicaciones y no limitarnos a poner etiquetas diagnósticas. Clara prueba de ello es que lo que constituye un problema o no “depende del ojo con el que se mire”, esto es, de la cultura que tomemos como referencia. Esto subraya aún más la arbitrariedad del uso de estas etiquetas, pues si realmente el comportamiento resulta disruptivo, problemático o desadaptativo para la persona y/o su entorno, podrá y deberá ser intervenido, esté o no esté contemplado en los manuales diagnósticos. La ventaja de ser psicólogos es que al saber cómo funciona la conducta, se pueden implementar programas dirigidos a modificar las mismas.
  • Es cierto que en la salud mental tenemos muchos casos con clara predisposición o influencia genética, médica o biológica (sobre todo aquellos casos donde hay lesiones cerebrales) pero OJO, no todos los problemas de conducta se deben a problemas de naturaleza orgánica. De hecho, la mayoría de los problemas conductuales con los que nos topamos los psicólogos (en el ámbito público o privado) son de naturaleza comportamental o aprendida. Esto explica el hecho (como algunos ponentes señalaron) de que tales comportamientos se den en unos contextos y no en otros, o ante ciertas personas y no en otras (como ocurre en muchas familias donde los niños se portan de una manera con el padre y de forma diferente con la madre, por poner un ejemplo). Debemos diferenciar entre variables <<disposicionales>> y variables <<funcionales>>, pues de lo contrario cometeremos el error de caer en el determinismo.
  • Habría que cuestionarse, pues, el hecho de acudir al tratamiento farmacológico como “método sistemático o por excelencia”. Mucho tenemos que aprender todavía del sistema de salud británico (véase artículo de María Xesús Froján Parga: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2949), donde el tratamiento farmacológico y psicológico se equiparan y se escogen en función de las necesidades de <<cada caso>>. No debemos olvidar que a la hora de elegir el mejor tratamiento para un caso, es preciso hacer un análisis funcional del mismo, pues es el que nos va a explicar qué está ocurriendo y, por ende, qué intervención va a ser más eficaz.
  • NO es cierto que niños de padres divorciados necesariamente vayan a desarrollar problemas de conducta. Se han hecho muchos estudios al respecto donde se ha visto que el factor fundamental en este caso es la presencia de conflictos, etc. y no la separación en sí. Niños de padres separados pueden rendir igual social y académicamente que niños de padres no separados.
  • El hecho de que en la familia de un niño con trastornos del comportamiento se identifiquen también diversos problemas similares NO implica necesariamente una presencia genética, pues no hemos de olvidar que los niños aprenden por modelado, moldeado, etc.
  • No podemos pretender ser psiquiatras, pues no tenemos ni la formación ni el mismo objetivo que ellos. Por tanto, no podemos abordar nuestros casos de la misma manera: acudiendo al manual diagnóstico y poniendo el tratamiento farmacológico prescrito para dicho trastorno. Nuestro modelo de referencia es el psicológico y no el médico, debiendo actuar como psicólogos y no como médicos, haciendo uso de nuestra herramienta estrella: el análisis funcional. En línea con esto, no podemos ni debemos confundir el contenido de un comportamiento (ej.: poner al niño de pie contra la pared o sacarlo de clase) con la funcionalidad del mismo. Hemos de analizar qué función tiene esa conducta en ese caso en concreto. Por eso un castigo o refuerzo podrá ser eficaz para un niño pero no para otro. Realmente, por definición, no existen refuerzos o castigos “ineficaces”, pues un castigo o refuerzo es aquella consecuencia que sigue a una conducta (que es contingente con ella) y que altera la probabilidad de que vuelva a ocurrir en un futuro, reduciéndola o aumentándola, respectivamente. Por lo que si es ineficaz, es porque no está funcionando como refuerzo o castigo para ese niño en concreto.
  • Por definición, NO existen refuerzos y/o castigos ineficaces, pues un reforzador o castigo es aquella consecuencia que aumenta o disminuye (respectivamente) la probabilidad futura de una conducta. Si esto no sucede, directamente no podemos hablar de reforzador o de castigo. Otra cosa es que se apliquen mal. Lo que ocurre es que muchas veces se comete el error de confundir el contenido con la funcionalidad. No es tan relevante el contenido del castigo o del refuerzo (en qué consiste la actividad, en el tipo de castigo), como la función que cumple en ese caso en concreto (ej.: poner a un niño delante de una clase puede ser aversivo para él pero tremendamente reforzante para otro). Esto los profesionales de la educación han de tenerlo muy en cuenta. De ahí que haya que saber en qué casos o con quién aplicar qué cosas (de nuevo, la importancia del análisis funcional de cada caso por separado para intervenir de manera individualizada). Soy consciente de que los profesores se encuentran con tremendas dificultades a la hora de hacer esto, pero han de tener unas nociones básicas de modificación de conducta para aumentar la eficacia de sus intervenciones.
  • No hemos de olvidar que todo aquello que muchos profesionales llaman “cognitivo” no deja de ser conducta (encubierta, pero conducta). La distinción entre “lo de fuera” y “lo de dentro” (lo que algunos quieren llamar “externalizante” vs. “internalizante”) atiende a una cuestión meramente física (podríamos hablar de la barrera de la piel) pero en ambos casos se siguen las mismas leyes o procesos de aprendizaje.
  • Por otra parte, las técnicas de modificación de conducta (encubierta o manifiesta) son las que más aval o respaldo científico han recibido y, por ende, las que han demostrado ser más eficaces a la hora de tratar problemas de comportamiento (incluso en casos donde existen causas o correlatos biológicos).
  • Es cierto que lo que hace un psicólogo puede acabar coincidiendo con lo que hacen “personas de la calle” por “sabiduría popular” (no sería la primera vez que padres, abuelos, etc. dicen que “eso ya lo venían haciendo ellos desde hace tiempo y sin que nadie les tuviese que decir nada”). Lo que nos diferencia a los profesionales de este ámbito es que además de tener el conocimiento y deber de aplicar las técnicas más eficaces, sabemos por qué funcionan, cómo aplicarlas a cada caso, esto es, qué procesos de aprendizaje hay detrás. Esto explica por qué muchos padres, después de leerse varios libros, revistas, artículos, documentales, etc. llegan a consulta desesperados porque “eso no funciona con su hijo”. La labor del psicólogo, gracias a su conocimiento y amplia experiencia, es saber aplicar esa técnica en su caso concreto, porque cada caso es distinto. De ahí la importancia de saber qué procesos hay detrás de las técnicas o estrategias empleadas y que pueden ayudar a esa persona en concreto. Por eso el eclecticismo NO es adecuado, pues se cae en el grave error de “aplicar por aplicar” sin saber realmente qué se está haciendo y sin poder explicar por qué funciona.
  • El proceso de extinción operante NO consiste necesariamente en la retirada de la atención. De nuevo, por definición, se trata del proceso consistente en eliminar el reforzador que mantenía la conducta (y no siempre es la atención social -recordemos que mientras que para algunos puede ser tremendamente reforzante llamar la atención, ser atendidos o escuchados, etc. a otros puede resultar muy aversivo-). Y, efectivamente, con la extinción suele producirse un aumento de la conducta que precisamente queremos extinguir (es lo que llamamos “estallido de respuesta”). Esto no quiere decir que la extinción no deba aplicarse o esté resultando ineficaz; al revés, es signo de que vamos por buen camino. Si se persiste, esa conducta seguramente acabe por eliminarse (si se hace bien).
  • Tampoco podemos caer en el eclecticismo, pues entonces volveremos a cometer el mismo error que se cometió hace años: aplicar simplemente lo que funciona por el mero hecho de aplicar, perdiendo de vista el rigor científico (los estudios científicos que explican y demuestran por qué funciona lo que funciona). Estamos en la obligación no sólo de utilizar las técnicas o procedimientos más eficaces, sino en saber y poder explicar por qué lo son. Y el eclecticismo impide precisamente esto, pues como algún ponente mencionó, “se coge de aquí y de allá” sin molestarse nadie en estudiar o investigar por qué ocurre lo que ocurre.
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5 comentarios en “Trastornos del Comportamiento en el Aula y su Tratamiento

  1. Primero que nada agradecer a Gala el iniciar este blog y así compartr sus conocimientos, relexiones, opiniones,…
    He tenido la suerte de formar parte de los últimos años de formación de Gala y reafirmo algo bien conocido por las personas que hemos tenido contacto con ella, ha sido una excelente estudiante y se ha convertido en una profesional competente. Algo, que aunque podría parecer lógico y común, es tristemente la expeción de la regla en cuanto a nuestra profesión respecta.

    Sobre las jornadas, estuve con Gala y otra psicóloga más, a lo largo de ellas. Coincido en las reflexiones aquí mencionadas y me gustaría añadir alguna más.
    Durante estos dos días me he preguntado, en un intento de “aplacar” mi malestar, el ¿cómo es posible que profesores en su mayoría catedráticos de universidad y que cuentan con una amplia experiencia científica, académica y clínica tengan un nivel teórico de la psicología tan deficiente?
    Me explico, al margen de lo ya comentado por Gala, en ningún momento se habló de la importancia de un Análisis Funcional para poder tratar así los problemas de conducta, en este caso en el aula, tema central de las jornadas. En ningún momento se mencionó siquiera la “posibilidad” de ver qué es lo que mantiene la conducta problema. Yo creía y sigo creyendo que lo importante era adquirir conocimientos para saber cómo TRATAR Y POR TANTO RESOLVER LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA EN EL AULA. Esto me lo he terminado contestando de la siguente manera: si centramos toda nuestra atención en la búsqueda de conductas que “encajen” en esta o aquella categría clasificatoria-dignóstica LÓGICO que una vez “encajemos” al niño en las que el librito de turno nos marca como “necesarias” para ponerle “la etiqueta” nos quedemos tan agusto. Pero, y esto me gustaría haberles preguntado a los ponentes, y luego de la etiqueta ¿qué? Porque yo no soy psiquitara, no son neurólogo, por tanto no puedo medicar para lo que la etiquetita de turno me dice que tengo que darle al niño. Y lo más importante de todo EL PROBLEMA DE CONDUCTA sigue ahí, las conductas que identifiqué para encajar en esta o aquella categoría diagnóstica siguen ahí. Es decir, que el problema de conducta ahora tiene nombre y muchas veces también apellidos pero el niño se sigue comportando igual de mal.

  2. Como asistente a las jornadas, junto a mis compañeras Gala y Brenda, me gustaría mnifestar mi acuerdo total con sus reflexiones y críticas, pues considero necesario hacer un acto reflexivo acerca de todas estas cuestiones anteriormente comentadas, y tan relevantes para nuestra

  3. Gracias por este blog. Lo dejo en favoritos. Como pediatra homeópata me llegan muchos casos que pueden encuadrarse en este tipo de trastornos por lo que creo que el conocimiento que se vierte aquí me supondrá una gran ayuda.

    • Gracias Begoña por tu interés. Sin duda espreo que te ayude y te invito a que participes y aportes lo que consideres oportuno, pues es entre todos como podremos enriquecer más nuestra labor científica y profesional. Un cordial saludo,
      Gala.

  4. Pingback: La extinción de conductas inadecuadas | Gala Almazán Antón

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