¿Debe un psicólogo saber de todo y atender cualquier demanda?

     Es frecuente que se compare la figura del psicólogo con la de un médico. En este sentido, muchos comparten la opinión de que “un psicólogo ha de especializarse, pues es imposible ser bueno o saber de todo”.

Efectivamente, si se concibe la figura del psicólogo y se equipara a la de un médico, es irracional pensar que podamos saber de todo y atender a cualquier demanda (de ahí que haya especialidades médicas y, según va avanzando la medicina, cada vez hay más subespecialidades dentro de las especialidades). No obstante, con el psicólogo no ocurre lo mismo. No nos olvidemos que el modelo psicológico es diferente al modelo médico (mientras que aquél aborda problemas de naturaleza aprendida o comportamental, éste se encarga de problemas de naturaleza biológica u orgánica).

En este sentido, la herramienta fundamental de todo psicólogo es el análisis funcional de la conducta problema de su cliente. Es decir, los psicólogos que trabajamos bajo el modelo conductual usamos el análisis funcional como herramienta indispensable par aidentificar las relaciones funcionales que explican determinadas conductas de una persona. Esto es, hacer un análisis funcional del comportamiento implica analizar dicho comportamiento en términos de sus antecedentes (las cosas que ocurren antes y con las que está relacionado dicho comportamiento) y sus consecuentes (las cosas que ocurren después). El análisis funcional permite, pues, establecer hipótesis explicativas sobre las contingencias de la conducta, de forma que se pueda analizar y explicar por qué una persona, en un momento determinado, se comporta o responde de la forma en que lo hace; es decir, nos permite, en última instancia, explicar por qué se origina o se mantiene un determinado problema.

De cara al tratamiento psicológico, el análisis funcional constituye una herramienta muy útil, ya que permite manejar la información relevante de cada caso y así poder ajustar la intervención a esa persona en concreto, diseñando el programa de tratamiento (incluyendo los objetivos terapéuticos y las técnicas de intervención) más adecuado al caso. Y al tratar cada caso como único, el margen de error disminuye considerablemente, y el profesional puede tratar cualquier demanda que se le plantee (dentro del ámbito de la psicología, claro está). Otra cosa distinta es que los psicólogos tengamos preferencias por un tipo de demandas en concreto. Muchos centros o gabinetes de psicología, al contar con varios profesionales, pueden y prefieren hacerlo de esta manera (cada psicólogo se encarga de un tipo de demanda). No obstante, todo psicólogo ha de estar perfectamente capacitado para poder evaluar y tratar cualquier problema que se le presente en consulta (de naturaleza psicológica, insisto, pues no podemos ni debemos atender aquellas demandas que se escapen de nuestra competencia).

(*) Artículos relacionados en este blog:
Más Platón y menos Prozac

“La verdad sobre la autoayuda”

     El pasado domingo 16 de Octubre, El País Semanal publicaba un artículo en su sección de psicología sobre “La verdad sobre la autoayuda” (por Borja Vilaseca). He de reconocer que, si bien estoy bastante de acuerdo con algunos de los puntos del mismo, hay otros que considero que merece la pena discutir.

Para empezar, Borja Vilaseca comienza planteando que, “debido a nuestra falta de autoestima y de confianza en nosotros mismos, a menudo construimos un estilo de vida de segunda mano, prefabricado“. Con esto interpreto que quiere decir que con esos problemas tendemos a “tirar por la vía fácil” (tal y como él mismo añade, y cito textualmente: “con el placer o la euforia temporal que nos proporciona el consumo de bienes materiales, los triunfos profesionales o el entretenimiento”). Yo aquí discrepo. Es cierto que muchas personas optan por la vía fácil (y más en la sociedad en la que vivimos donde toda solución ha de ser inmediata y lo más eficaz posible, independientemente de las consecuencias posteriores), pero no necesariamente por “falta de autoestima y de confianza en sí mismos” (habría que ver cómo operativiza Vilaseca estos conceptos -que no dejan de ser descriptivos y abstractos-). Dicho de otra manera, muchas personas optan por esa “vía” sin necesidad de tener esos problemas y, al revés, personas con esos problemas, no necesariamente optan por esa “solución”. Asimismo, el placer o la euforia temporal que nos puede proporcionar un bien material, un triunfo profesional o el entretenimiento, no tiene por qué ser necesariamente perjudicial para nosotros. Para una persona puede ser gratificante el hecho de conseguir comprarse una casa, lograr un ascenso o ir al cine el fin de semana sin que eso suponga realmente un problema (y mucho menos de autoestima o de confianza en sí mismo). Sí estoy de acuerdo con que el sector de la autoayuda se ha puesto de moda e incluso se ha consolidado como un negocio lucrativo, tal y como el autor comenta. Y sólo hay que ver cuánto tiempo o espacio dedican los diferentes medios a este tema. Yo iría más allá, pues esto mismo ha venido ocurriendo con la llamada “autoestima”, “depresión”, el “TDAH”, etc. e incluso con los fármacos. Incluso muchas veces se crean antes las soluciones a problemas que hay que “inventar” (de alguna forma) después (hay un artículo relacionado con este tema en mi blog también: https://galaalmazananton.wordpress.com/2011/08/03/mas-platon-y-menos-prozac/).

Con respecto a los “enemigos que se gana la autoayuda”, en línea de lo apuntado por Vilaseca, yo ampliaría el campo enemigo a todo el ámbito de la psicología. Desgraciadamente, nuestra disciplina es sujeto de mucho intrusismo y de mala praxis profesional. A diferencia de los médicos (que pueden derivar con un 80% de seguridad -sabiendo, con esa probabilidad, que el paciente va a caer en buenas manos-), creo que en nuestro caso ese porcentaje es mucho menor (por no decir a la inversa). Efectivamente, hay muchos “charlatanes” y “vendedores de humo” sin títulos oficiales que acrediten su competencia y profesionalidad. Estos son nuestros verdaderos enemigos, pues restan credibilidad a nuestra disciplina y van creando su mala fama (por ejemplo, muchos la tachan de “pseudociencia”).

En mi opinión, la autoayuda puede ser útil pero muy peligrosa. Es como cuando en consulta recomendamos un libro o una lectura determinada: debemos estar muy seguros de qué lectura se trata y de quién la va a leer (qué le puede aportar, cómo la va a interpretar, etc.). Libros, artículos (como éste mismo), etc. corren el riesgo de ser interpretados de diferentes maneras. Muchos autores, incluso, intentan proponer soluciones universales, estándares, que sirvan para todos. Y eso es un error. Cada problema, caso o persona es diferente y ha de analizarse o evaluarse de forma individualizada para que las pautas de intervención sean las más ajustadas y exitosas posibles. De ahí que los libros de autoayuda puedan “sugerir” ciertas cosas, hacer pensar al lector, llevarle a plantearse algunas cuestiones que le pueden servir de ayuda… Pero a la hora de pautar qué es lo que mejor le viene a cada uno, es preciso la evaluación individualizada de un profesional. No debemos caer en las “recetas universales”. De hecho, el propio Vilaseca apunta que “hay tantos caminos para encontrar lo que estamos buscando como seres humanos existen en el planeta”. Y es cierto que, dado que todos compartimos una misma base (yo no hablaría de “naturaleza humana”, sino de principios de aprendizaje -los cuales sí son universales, compartidos incluso con los animales-), existen ciertas claves que pueden facilitarnos el camino. Pero insisto en que dichas claves han de ajustarse a cada caso individual, pues lo que le puede servir a uno, puede no servirle a otros.

Otra cuestión con la que no estoy de acuerdo es con la afirmación de que “si bien los demás pueden escucharnos, apoyarnos y compartir con nosotros lo que han aprendido de sí mismos, nadie más puede resolver nuestros problemas y conflictos existenciales”. Es cierto que “cada uno está llamado a recorrer su propio camino”, pero los demás a veces se convierten en buenos compañeros de viaje. No nos olvidemos que también podemos aprender de los demás (observando su propio comportamiento y las consecuencias derivadas del mismo, comentando con ellos nuestras propias experiencias, etc.). Lógicamente, el consejo de un amigo, no va a ser equiparable al de un profesional (entre otras cosas, porque los psicólogos no damos consejos, damos pautas e instrucciones según lo que hemos evaluado y creemos conveniente para la persona -otra cosa es que ésta decida seguir dichas pautas-). Pero Vilaseca incluso defiende que nadie puede ayudarnos, en todo caso acompañarnos, y que “pensar lo contrario es un acto de soberbia y de superioridad”. No estoy de acuerdo. Hay muy buenos psicólogos capacitados para ayudar a las personas y los resultados lo demuestran. Y es cierto que la relación entre terapeuta-cliente es asimétrica, pero precisamente eso es lo que promueve o facilita el cambio y no se debe a que nos guste posicionarnos por encima de los que necesitan esa ayuda. Dicho de otra manera, la relación entre terapeuta y cliente siempre es desigual, pues al fin y al cabo es una relación profesional (al menos, en lo que a la Terapia de Conducta se refiere, donde se excluyen relaciones de otra índole -amistad, enamoramiento, etc.-). El objetivo de la terapia es promover cambios en los clientes, no establecer una bonita relación social. Esto ha de quedar siempre perfectamente claro, pues ayudará a que el cliente comprenda que sus posibles demandas de relaciones fuera del contexto terapéutico, de haberlas, no serán atendidas. De lo contrario, sería equivalente a la relación entre compañeros o amigos (muy sanas y recomendables, por otro lado). Ese “aprendizaje recíproco” del que habla el autor, en relación a las personas que ejercen temporalmente el rol de acompañante procurando mantenerse al mismo nivel que la otra persona, es el propio de amigos y compañeros, no de profesionales con sus clientes. Los profesionales, más allá de tener una experiencia más o menos amplia con más o menos clientes, han aprendido lo que tienen que aprender y se trata de aplicarlo en ese caso concreto. Lógicamente, cada caso nos aporta algo distinto y siempre estamos aprendiendo, pero no en la línea que apunta Vilaseca (no al mismo nivel que nuestro cliente). Nosotros, como profesionales, tenemos el deber de dar un servicio y atender a una demanda que se nos ha planteado. De lo contrario, sería como ponernos mano a mano con el arquitecto para hacer nuestra casa, pues ambos tendríamos que aprender a diseñarla y construirla.

Sí coincido con la idea de que es fundamental que recibamos con escepticismo y pensamiento crítico (una cualidad, para mí, imprescindible) cualquier tipo de información o reflexión. Como yo misma apuntaba antes, vivimos en una sociedad en la que todo acontece muy rápido y apenas nos percatamos de los pequeños detalles. Y pararnos a pensar o a reflexionar sobre ciertas cosas es, para muchos, una pérdida de tiempo. El resultado es que “acatan” lo que se les dice, hacen lo que otros hacen, siguen a la multitud, etc. sin plantearse si es realmente lo que ellos quieren, lo que mejor les viene, sin someter a crítica no sólo los mensajes externos, sino los suyos propios.

Por último, sí me gustaría comentar otro tema del que ya he hablado en este blog. Efectivamente, estoy de acuerdo con el autor cuando comenta que muchas personas que buscan asesoramiento para solucionar cualquier problema (o simplemente mejorar cualquier ámbito de su vida), buscan una solución a corto plazo. Yo esto lo volvería a equiparar con el “pastillazo” o incluso con patrones de conducta desadaptativos (ej.: atracones de comida, abuso del alcohol, etc.) que se mantienen precisamente por reducir ese malestar de manera inmediata, sin sopesar las consecuencias a largo plazo (en muchos de estos casos, claramente disruptivas). Es cierto que muchas personas llegan esperando una “fórmula mágica” que erradique su sufrimiento y por esos muchos caen en el abuso de la medicación (remito al mismo artículo que he mencionado antes). Son realmente pocas las personas dispuestas a trabajar y a asumir que son “cocreadores y corresponsables tanto de su estado de ánimo como de sus circunstancias actuales o problemas”. También coincido con que muchas personas empiezan a hacer cursos, leer libros de autoayuda, etc. sin apenas dedicar tiempo para procesar lo que van aprendiendo y poner en práctica dicha información (pues muchas veces el mejor aprendizaje se realiza practicando -lo que llamamos “ensayo y error”-). Usando la expresión del propio autor, “más que eruditos, lo esencial es que aprendamos a ser sabios”. Es cierto que la acumulación de información (más que de conocimiento) puede llegar a ser un obstáculo. De hecho, actualmente vivimos en la sociedad de la información y es preciso saber manejarla para que realmente conduzca a un buen conocimiento. También me gusta la definición que hace de “sabiduría”: la capacidad de obtener resultados satisfactorios de forma voluntaria, lo cual es cuestión de compromiso y entrenamiento. Ahora bien, la idea de que “la comprensión y sabiduría ya se encuentran en nuestro interior y que tan sólo hemos de eliminar las capas de condicionamiento que nos separan de ellas” me recuerda al concepto platónico. Creo entender a qué se refiere el autor (insistiendo en la necesidad de ser más críticos con lo que nos rodea), pero no nos olvidemos que la mayoría del comportamiento humano responde a procesos de condicionamiento, pues vivimos en un entorno (físico y social) del cual no podemos ser aislados y que claramente nos influye en todo momento.

(*) Artículos relacionados:

https://galaalmazananton.wordpress.com/2011/08/03/mas-platon-y-menos-prozac/

(*) Películas relacionadas:

– Love Happens (2009).

El tratamiento psicológico en los servicios de Atención Primaria

En varias ocasiones, en este mismo blog, he mencionado la importancia de que los psicólogos recurran siempre a tratamientos psicológicos basados en la evidencia científica. En este sentido Psicofundación se ha propuesto fomentar la aplicación de la psicología científica en Atención Primaria (de aquí en adelante “AP”) desarrollando un proyecto piloto para abordar los problemas emocionales, lo cual es, sin duda, un paso importante digno de todo reconocimiento.

En la revista “Ansiedad y Estrés” puede encontrarse el artículo (*) en el que Cano-Vindel hace una revisión y un análisis de la literatura científica sobre los Desórdenes Emocionales (de aquí en adelante “DE”) que incluyen los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo (trastorno depresivo mayor y distimia). Lo importante de este artículo es que se relaciona un alto nivel de estrés o de emociones negativas (ansiedad y tristeza, especialmente) con estos DE. Dicho de otra manera, muchos de estos DE están relacionados con factores como condiciones laborales adversas (estrés laboral, desempleo, acoso laboral, etc.), problemas de pareja (divorcio, discusiones, etc.), falta de apoyo social, etc. que provocan reacciones emocionales muy negativas. Tal y como se quiere explicar en el artículo, estas emociones inicialmente cumplen el papel de activar al organismo para promover el cambio. Las emociones constituyen, al fin y al cabo, un cambio en nuestro estado basal de activación o de equilibrio que precisamente tiene lugar para que el organismo se vea en la “necesidad” de promover un cambio que devuelva precisamente el equilibrio. Sin embargo, cuando persisten las condiciones negativas (bien porque no dependen del individuo y éste carece totalmente de algún control sobre ellas o bien porque no tiene un buen manejo de las mismas) se inicia un proceso caracterizado por la presencia continuada de ese afecto negativo y de una alta activación fisiológica. Esto, a su vez, puede conducir a un elevado sesgo atencional o interpretativo que puede promover o agravar aun más el problema.

Y tal y como comenta Cano-Vindel, si este problema no es atendido, es muy probable que la persona desarrolle una sintomatología que hace que muchas personas acaben acudiendo a los servicios de AP (el autor habla de las altas cifras de prevalencia de los DE en AP). El problema es que hasta ahora estos problemas se han venido abordando, especialmente, con tratamiento farmacológico y si bien reduce parte de esa sintomatología (afecto negativo y/o activación fisiológica), sólo lo hace de manera temporal y sin ayudar a modificar el problema real (que pasaría por modificar las condiciones ambientales de la persona o sus conductas de afrontamiento a tales condiciones). En este sentido, una intervención psicológica en la que se enseña a las personas a manejar sus emociones, a afrontar situaciones problemáticas, etc. puede ser más eficaz y eficiente que el tratamiento farmacológico tradicional. Obviamente, hablamos de intervenciones siempre basadas en la evidencia científica.

Como yo ya he comentado en varios artículos de este blog, ya existen diferentes programas de tratamiento psicológico de los DE en los servicios de AP en algunos países como Reino Unido, Estados Unidos o Australia que han demostrado ser más eficaces y eficientes que el tratamiento convencional. En lo que a nuestro país se refiere, los llamados “trastornos mentales” presentan una alta prevalencia (45,1% a lo largo de toda la vida y 30,2% en los últimos 12 meses, siendo los más prevalentes el trastorno depresivo mayor y el trastorno de pánico). Dos tercios de los pacientes con este tipo de problemática son atendidos en AP, donde el tratamiento farmacológico es el protagonista (el cual, además, no siempre tiene evidencia científica suficiente que respalde su uso -sólo un tercio cumple los criterios de mínima adecuación-). Por el contrario, es minoritario el tratamiento psicológico empíricamente validado (sólo el 0,9% de los pacientes con un trastorno de ansiedad recibe tratamiento exclusivamente psicológico y el 39% no recibe tratamiento directamente). Sólo hay que fijarse en las figuras de los Psicólogos Internos Residentes en los centros de salud u hospitales: ¿cuántos hay en su hospital o centro de salud más cercano? Y a estos datos hay que añadir el hecho de que con este tratamiento convencional (farmacológico) se alcanza una alta tasa de abandono así como de recaídas. Por ello estos trastornos tienden a cronificarse e incluso a dar lugar a nuevos desajustes (explicando la tan elevada comorbilidad con otros trastornos y/o condiciones físicas crónicas). Asimismo, las consultas de AP se saturan (de hecho, este tipo de pacientes frecuentan las consultas 19,1 veces más que los ciudadanos sin DE). No hemos de olvidar tampoco que estos problemas producen un elevado grado de discapacidad (mayor incluso que el de las enfermedades físicas) y generan altos costes económicos (bajas laborales, incapacidad laboral transitoria, jubilaciones anticipadas, etc.), por no mencionar el abuso y la dependencia de psicofármacos (lo que ocurre es que cabría preguntarse si el estado considera esto una ventaja o inconveniente desde el punto de vista económico -para más información, ver el vídeo “El Marketing de la Locura – Vendiendo la Enfermedad” en este mismo blog-), así como otros problemas sociales y familiares asociados.

El sistema sanitario público español, como Cano-Vindel apunta, adolece de una serie de problemas: bajo presupuesto sanitario, escasez de psicólogos y exceso de gasto farmacéutico. Por poner un ejemplo: el número de psicólogos por 100.000 habitantes es 16,8 veces superior en Bélgica que en España (32 vs. 1,9) o un 76,1% inferior a la media europea. Y, sin embargo, tenemos la mayor demanda de consultas a psiquiatría y psicología por DE. Y el problema es que estas personas, además de no recibir una atención sanitaria de calidad, ni siquiera reciben información adecuada sobre sus problemas (uno de los principales componentes de los tratamientos eficaces).

Los tratamientos psicológicos, por su parte, han demostrado su eficacia en Atención Primaria (AP). Así lo estableció un meta-análisis realizado con más de 34 investigaciones y un total de 3.962 pacientes atendidos en los servicios de AP por problemas de ansiedad y depresión. El estudio fue realizado por un equipo de investigadores de la University College London (publicado en la revista BMC Medicine). Con respecto al tratamiento psicológico de elección, la terapia conductual es la que más respaldo científico está recibiendo, pues numerosas investigaciones (que se vienen realizando desde hace décadas), han constatado la eficacia y eficiencia de las técnicas de modificación de conducta. Cano-Vindel habla de “terapia cognitivo-conductual” (que es como popularmente se la conoce), aunque permítanme resumirlo en “terapia conductual”, pues cuando hablamos de conducta “cognitiva” no dejamos de hablar de conducta (al fin y al cabo es comportamiento, encubierto, pero comportamiento, siguiendo las mismas leyes y procesos de aprendizaje).

(*) Referencias:

– Cano-Vindel, A. (2011). Los desórdenes emocionales en Atención Primaria. Ansiedad y Estrés, 17, 73-95.

– Cape, J., Whittington, C., Buszewicz, M., Wallace, P. & Underwood, L. (2010). Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta-regression. BMC Medicine (en prensa).

(*) Artículos relacionados:

– “El avance real tendría lugar si se plantease la desmedicalización” – Entrevista a María Xesús Froján Parga (http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2949).

– “Un nuevo estudio vuelve a cuestionar la eficacia de los fármacos antidepresivos frente al placebo” (http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2739).

– “Expertos reclaman un nuevo modelo asistencial con presencia de psicólogos en Atención Primaria” (http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2309).